Celiac disease was once thought to be a childhood disease. However the average age at diagnosis today is 40 to 50 years old. It is more commonly seen in women than men. Celiac disease is a disease that can begin in infancy with gastrointestinal symptoms, in childhood, or even late in life. Many persons diagnosed later in life may have no gastrointestinal symptoms. Often, in older adults, routine health checks discover silent celiac disease, because of undefined anemia or bone disease(3).
Anemia can be a symptom of many conditions, including excess blood loss from bleeding or surgery; autoimmune diseases such as celiac disease; chronic infections, or from the use of some medications. There are different types of anemia. Blood studies are used to help determine the type of anemia, its possible cause, and the correct treatment.
Macrocytic anemia is usually caused by a folate or vitamin B12 deficiency. Microcytic anemia is a caused from iron deficiency. Inflammation, either chronic or acute, can alter ferritin levels in persons with irondeficiency anemia. When inflammation is present, iron levels can appear either normal or elevated in iron deficiency.
Folate deficiency should be considered in persons who have both celiac disease and anemia. Folate is absorbed in the jejunum, the upper part of the small intestine. This is the part of the small intestine that is largely damaged in untreated or undiagnosed celiac disease. Celiac disease is a disease of malabsorption due to inflammation and damage of the microvilli and villi of the small intestine. The microvilli and villi normally increase the absorption capacity of the small intestine by expanding its surface area to nearly 500 times its length. When there is damage to the jejunum and duodenum, the absorption of many nutrients, including iron, is altered. Celiac disease is not often suspected when a person is diagnosed with persistent anemia that does not respond well to traditional therapies, even though iron absorption can be significantly altered by the damage to the intestine.
Studies suggest that persons with celiac disease may present with anemia as a single symptom or one of many symptoms. The incidence of anemia in the patients with newly diagnosed celiac disease ranges from 4% in the United States, to 24% in Romania, and over 66% in East Indian patients. In surveys of members of national celiac support groups in Canada and the U.S., anemia is a common preceliac diagnosis. Three recent studies in the United Kingdom screened men and women with anemia for celiac disease and found undiagnosed celiac disease in 2.3 to 6.7 percent of subjects. Another study in the UK screened 1,200 people in the general population and found celiac disease in one percent, a frequency similar to that of the U.S. study.
It is possible to conservatively estimate that 78,000 people with anemia in the US could have celiac disease as the cause of their anemia. Clearly, physicians treating patients with anemia should consider screening them for celiac disease, especially if the anemia is unresponsive to traditional therapy.
Several conditions can contribute to the development of anemia, including blood loss, poor diet, genetic disorders, chronic illnesses, and damage to the bone marrow from radiation or chemotherapy. Gastrointestinal conditions, such as Crohn’s disease or celiac disease, that decrease the absorption of iron, folate, or vitamin B12 can also cause anemia. Irondeficiency anemia is the most common type of anemia found in women. The most common causes of irondeficiency anemia are blood loss due to menstruation or pregnancy, and poor absorption of iron from foods(15). Iron deficiency is uncommon in postmenopausal women. If irondeficiency anemia is discovered in postmenopausal women, it is generally the result of bleeding in the gastrointestinal tract or malabsorption.
Both irondeficiency anemia and B12 deficiencies are common in celiac disease. Irondeficiency anemia is the most common type of anemia found with celiac disease. Decreased iron and folate absorption are often seen in untreated celiac disease. Many physicians overlook iron and folate malabsorption as a cause of anemia. As part of the evaluation process for irondeficiency anemia endoscopic procedures are often performed, generally without taking biopsies of the small intestine. If biopsies are not taken, celiac disease would be overlooked as the causal factor for the anemia.
Anemia generally develops slowly with symptoms worsening over time. Common symptoms of anemia include extreme fatigue, pale skin, weakness, shortness of breath, lightheadedness, and cold hands and feet. Irondeficiency anemia symptoms may also include with cracks at the sides of the mouth, complaints of inflamed or sore tongue, brittle nails, pica, headaches, decreased appetite, and increased infections. Some people may also experience Restless Leg Syndrome. If not treated, irondeficiency anemia can lead to other severe health problems, such as heart irregularities; complications with premature and lowbirthweight infants; and delayed growth and development in children. Symptoms of Vitamin B12 deficiency can cause yellowing or darkening of the skin, colorblindness to yellowblue colors, and confusion or forgetfulness. Signs of vitamin B12 deficiencies such as neurological problems, peripheral neuropathy, mental confusion and forgetfulness can be seen before anemia is diagnosed.
The most likely cause of vitamin B12 deficiency in celiac disease is due to damage in the small intestine, which makes it difficult to adequately absorb B12. Bacterial overgrowth in the small intestine is another possible cause of B12 deficiency. Anemia, as a result of vitamin B12 deficiency is considered to be uncommon in celiac disease that is diagnosed early.
In a small study of 39 patients, Dahele, et al., 16 (41 percent) were found to have vitamin B12 deficiency and 16 were anemic. After four months on a glutenfree diet all patients with B12 deficiency had B12 levels that normalized. Only five patients with combined folate and B12 deficiencies received B12 therapy.
Dickey ha riscontrato nello screening di pazienti celiaci con bassi livelli sierici di vitamina B12 che un basso livello di B12 è comune nella malattia celiaca senza avere anemia perniciosa e può essere l'unica manifestazione di presentazione della malattia celiaca (14). Gli studi di Dahele e Dickey suggeriscono che la carenza di vitamina B12 sia una condizione comune nella celiachia non trattata, tuttavia i loro studi non supportano che l'anemia perniciosa sia associata alla celiachia. Dahele e Dickey indicano che la carenza di vitamina B12 di solito si risolve con una dieta priva di glutine, senza la sostituzione della vitamina B12.
Il problema più importante nell'anemia dovuta alla celiachia è seguire una dieta rigorosamente priva di glutine. L'intestino tenue deve guarire per assorbire correttamente e adeguatamente i nutrienti. Gli studi indicano che possono essere necessari diversi mesi o anni per guarire l'intestino tenue nelle persone celiache ed è fondamentale che tutte le persone con malattia celiaca abbiano regolari visite di follow-up con un dietista per verificare l'adeguatezza della loro dieta.
Una dieta priva di glutine da sola ha dimostrato di invertire i segni di anemia nella maggior parte dei pazienti celiaci di nuova diagnosi. In individui altrimenti sani, occorrono dai sei ai 12 mesi di terapia dietetica per correggere l'anemia. L'inversione dell'anemia nelle persone celiache può richiedere diversi mesi in più, anche con l'integrazione. La terapia sostitutiva del ferro potrebbe non essere necessaria nelle persone lievemente impoverite. In questi casi una dieta priva di glutine ricca di cibi ricchi di ferro e un buon integratore multivitaminico senza glutine dovrebbe essere provata per 6-12 mesi prima di prendere in considerazione ulteriori opzioni terapeutiche. Le persone che assumono integratori di ferro dovrebbero assumere ferro con cibi vitaminici Crich, come il succo di agrumi, che aiuterà ad aumentare l'assorbimento del ferro. Dovrebbero anche evitare il calcio e i latticini entro un'ora dal consumo di cibi ricchi di ferro, poiché il calcio si lega al ferro e nessuno dei due nutrienti viene assorbito bene. Gli alimenti ricchi di ferro tra cui pesce, pollame e carni rosse dovrebbero essere inclusi ad ogni pasto. L'uso di caffè e tè dovrebbe essere limitato.
Le raccomandazioni sulla terapia con supplementazione di ferro per le persone celiache variano a seconda del medico. A volte sono raccomandate raccomandazioni fino a un grammo di ferro al giorno, con un attento monitoraggio per il miglioramento clinico e dei livelli ematici. In situazioni gravi, le trasfusioni di sangue vengono utilizzate per aumentare i livelli iniziali di ferro ed emoglobina del paziente. Come con altri farmaci, tutti gli integratori utilizzati devono essere privi di glutine.
Gli alimenti ricchi di ferro che sono naturalmente privi di glutine includono: carni rosse magre, fegato, rognone, vongole veraci, ostriche, gamberetti, pollo, eglefino, granchio, tonno, salmone, tacchino, broccoli, prezzemolo, verdure a foglia, piselli, fagioli secchi, lenticchie, pesche, pere, datteri, uvetta, prugne secche e melassa cotta. Molti dei semi e delle farine speciali utilizzati nella dieta glutenfree sono ricchi di ferro, tra cui amaranto, grano saraceno, Montina™, quinoa e teff. Questi alimenti sono anche ricchi di altri nutrienti, tra cui calcio, aminoacidi, magnesio, zinco e fibre. Rispetto alle farine integrali e per tutti gli usi di grano bianco arricchite (contenuto di ferro rispettivamente 4,7 mg e 5,8 mg), molte delle farine senza glutine sono nutrizionalmente uguali o superiori alla farina di frumento. Amaranto, grano saraceno, lino, garfava, miglio, Montina™, quinoa, la crusca di riso e la soia hanno tutte un contenuto di ferro più elevato rispetto alle farine di frumento. Nella cottura senza glutine è necessaria una miscela di farine per ottenere i migliori risultati.
Molte delle farine sopra menzionate sono utilizzate come ingredienti secondari nelle miscele di farine, in combinazione con amidi raffinati come farina di riso, fecola di patate e tapioca o amido di mais, tutti molto più poveri di ferro rispetto alla farina di frumento. L'uso del seme intero o della semola di questi semi in cucina può aumentare significativamente il contenuto di ferro della dieta senza glutine. Molti di questi prodotti fanno meravigliosi contorni e amidi in casseruole o zuppe. Il teff è usato come alimento base in Etiopia. È estremamente ricco di ferro e si ipotizza che sia l'uso estensivo di teff a mantenere bassa l'incidenza dell'anemia da carenza di ferro in Etiopia. Per le persone celiache che sono anche intolleranti al lattosio o scelgono di seguire una dieta vegetariana, l'inclusione di questi semi aiuta a garantire un adeguato apporto di nutrienti.
L'anemia è comune nella popolazione generale e ancora più elevata nella celiachia. Il malassorbimento è una causa comune di anemia. Le persone con anemia sono a rischio di celiachia. I pazienti con anemia da cause sconosciute o coloro che non rispondono ai trattamenti tradizionali richiedono un'ulteriore valutazione che dovrebbe includere lo screening per la celiachia. Se si scopre la celiachia, per curare l'anemia nella maggior parte dei casi è normalmente sufficiente un trattamento appropriato con una dieta priva di glutine che includa cibi ricchi di ferro.