Circa il dieci percento dei pazienti celiaci sviluppa complicanze neurologiche(2) . Sulla base di casi di studio, i disturbi neurologici più comuni associati alla celiachia sono la disfunzione cerebellare, l'epilessia e la neuropatia periferica. Dal 1964 al 2000, i dati raccolti da case report di 83 pazienti celiaci con complicanze neurologiche hanno rivelato che al 70% di loro era stata diagnosticata atassia o neuropatia periferica(3) . Un'indagine retrospettiva sui dati di 620 pazienti che hanno frequentato la Derby Celiac Clinic ha rilevato le seguenti complicanze neurologiche e psichiatriche: depressione (12%), epilessia (4%), emicrania (3%), sindrome del tunnel carpale (2%), ictus (2% ), ansia (2%), autoavvelenamento (2%), miopatia (1%), difficoltà di apprendimento (1%), sciatica (1%), meningite (1%), morbo di Parkinson (1%), cefalea tensiva ( 1%), sclerosi multipla (1%) e neuropatia periferica (1%)2 . Tuttavia, ulteriori studi devono chiarire la relazione tra la celiachia e queste complicanze.
Uno studio recente ha rilevato che 13 (8%) su 160 pazienti celiaci presentavano disturbi neurologici(4) . Dieci dei tredici pazienti presentavano disturbi del sistema nervoso centrale come epilessia, deficit di attenzione/memoria e atassia cerebellare. I restanti pazienti avevano disturbi del sistema nervoso periferico. In undici casi su tredici la diagnosi di celiachia è arrivata dopo l'esordio del disturbo neurologico. Sette pazienti celiaci sono stati diagnosticati e trattati entro sei mesi dall'esordio neurologico. Tutti e sette hanno avuto una risoluzione sostanziale o completa dei loro sintomi neurologici. Al contrario, quattro pazienti su cinque a cui è stata diagnosticata la celiachia da 10 a 264 mesi dopo la comparsa del loro disturbo neurologico non hanno mostrato alcun miglioramento dei loro sintomi neurologici con la dieta priva di glutine.
Mentre si stima che l'incidenza delle complicanze neurologiche nella celiachia sia del dieci per cento, l'incidenza della celiachia nei pazienti neurologici è ancora sconosciuta. La celiachia può sfuggire al rilevamento negli screening degli anticorpi nel sangue(5). Non tutti gli individui sensibili al glutine mostrano una classica evidenza bioptica di celiachia, ma mostrano caratteristiche intestinali più lievi. Inoltre, non tutti i pazienti celiaci presentano sintomi gastrointestinali. Pertanto, i pazienti neurologici con sensibilità al glutine possono essere ignorati se vengono valutati solo per i sintomi neurologici.
Per identificare la sensibilità al glutine nei pazienti neurologici, gli anticorpi antigliadina sono stati determinati in due gruppi di pazienti neurologici. In un gruppo con malattia neurologica idiopatica rispetto a un altro gruppo con malattia neurologica identificabile, una marcata differenza del 57% rispetto al 5%, rispettivamente, era positiva per gli anticorpi antigliadina(2) . Ventisei (86%) di quelli nel gruppo idiopatico hanno acconsentito alla biopsia dell'intestino tenue e nove (34%) di loro avevano caratteristiche intestinali caratteristiche della celiachia. Tuttavia, anche il 12% dei donatori di sangue sani era positivo agli anticorpi antigliadina e non è stata fornita alcuna spiegazione. Pertanto, non era chiaro se il tasso di malattie neurologiche sensibili al glutine potesse essere sopravvalutato del 12% o che il 12% della popolazione normale potesse avere sensibilità al glutine.
L'atassia da glutine è la forma più comune di disfunzione neurologica da attribuire alla sensibilità al glutine1. Fino al 41% dell'atassia idiopatica sporadica è causata dall'atassia da glutine, come evidenziato dalla presenza di anticorpi antigliadina. I pazienti con atassia da glutine hanno difficoltà a controllare i movimenti degli arti superiori e/o inferiori. Hadjivassiliou et al hanno scoperto che il 79% (54 su 68) dei pazienti con atassia da glutine presentava danni alla parte del cervello chiamata cervelletto che è coinvolta nella coordinazione e nella stabilità.
Non tutti i pazienti neurologici sensibili al glutine avranno anche evidenza di celiachia da biopsia intestinale classica. Dei 51 pazienti con atassia da glutine sottoposti a biopsia duodenale, il 24% di loro presentava una prova bioptica di celiachia e solo il 13% presentava sintomi gastrointestinali1. Tuttavia, il trattamento con una dieta priva di glutine può essere utile, indipendentemente dal coinvolgimento dell'intestino. Ad esempio, a 26 pazienti con atassia da glutine è stata offerta una dieta priva di glutine ed è stato confermato che aderivano alla dieta priva di glutine dall'evidenza di una sierologia negativa entro sei mesi o un anno dal trattamento(6). Rispetto al gruppo di controllo di pazienti con atassia da glutine che non hanno ricevuto un trattamento con una dieta priva di glutine, tutti i 26 pazienti nel gruppo di trattamento sono migliorati significativamente nella loro atassia sulla base di una batteria di test. La risposta osservata nel gruppo di trattamento è stata indipendentemente dal coinvolgimento intestinale o dalla durata dell'atassia (durata media di nove anni). Questi risultati contrastavano con l'aspettativa che l'atassia sarebbe rimasta nonostante l'evidenza della perdita di cellule cerebellari di Purkinje che sono le cellule bersaglio nell'atassia da glutine (3, 6).
Malassorbimento o autoimmunità? Due potenziali meccanismi per spiegare le disfunzioni neurologiche della celiachia sono le carenze nutrizionali dovute al malassorbimento e le malattie autoimmuni. Attualmente, non è noto quale di questi, o entrambi, sia la causa alla base del disturbo neurologico nella celiachia. Un riferimento a questi potenziali meccanismi giunse nel 1966 quando Cooke e Smith riportarono uno studio fondamentale su 16 pazienti adulti celiaci con complicanze neurologiche3. Per la maggior parte di loro, i sintomi della celiachia classica preesistevano ai sintomi neurologici. Tutti e 16 sono stati trovati con un'estrema perdita di peso e carenze vitaminiche insieme ad anemia dovuta a grave malassorbimento. Successivamente, oltre la metà di loro è deceduta, nonostante la restrizione del glutine, a causa della progressione delle complicanze neurologiche che coinvolgono l'atassia sensoriale e/o altre caratteristiche.
Le carenze di acido folico, vitamina B12 e vitamina E sono state implicate come potenziali cause di complicanze neurologiche(4). Tuttavia, le carenze vitaminiche da sole non spiegano l'assenza di deficit neurologici in alcuni pazienti(2). Inoltre, carenze vitaminiche si riscontrano raramente o possono essere attribuite a disfunzioni neurologiche in associazione con pazienti con atassia da glutine di cui la maggior parte non ha evidenza istologica di celiachia(3). Inoltre, in uno studio in corso su 13 pazienti celiaci neurologici, solo a 2 era stato diagnosticato un malassorbimento(4).
A sostegno dell'ipotesi di un meccanismo autoimmune delle complicanze neurologiche della celiachia, Hadjivassiliou et al hanno scoperto che i pazienti con atassia da glutine con infiammazione situata nella sostanza bianca della parte del cervelletto del cervello erano caratterizzati dalla perdita delle cellule di Purkinje. L'infiammazione nella celiachia, che si pensa sia mediata dai linfociti T, non è confinata all'intestino tenue poiché nel sangue si trovano cellule T gliadinspecifiche e anticorpi antigliadina(8). Gli anticorpi antigliadina sono stati trovati anche nel liquido cerebrospinale(3) . Nei pazienti con atassia da glutine, è stato riscontrato che gli anticorpi antigliadina si legano alle cellule di Purkinje nel cervelletto, il che potrebbe causare danni a questa parte del cervello(9). Questa scoperta suggerisce che i siti di legame comuni sono condivisi tra le cellule di Purkinje cerebellare e le proteine della gliadina. I pazienti con atassia da glutine hanno anche anticorpi anti-cellule di Purkinje. Il modo in cui gli anticorpi antigliadina accedono al cervelletto potrebbe essere dovuto a possibili alterazioni della barriera ematoencefalica.
A ulteriore supporto di una base autoimmune delle complicanze neurologiche della celiachia, 8 su 13 pazienti celiaci con disfunzione neurologica avevano anticorpi antineuronali contro il sistema nervoso centrale(4). Questo era significativamente più alto rispetto a solo 1 paziente celiaco su 20 che aveva anticorpi antineuronali ma nessun coinvolgimento neurologico. Inoltre, 30 pazienti di controllo non celiaci, che avevano altre malattie gastrointestinali autoimmuni o avevano donato sangue, non avevano anticorpi antineuronali rilevabili. Dopo un anno di trattamento con dieta priva di glutine, gli anticorpi antineuronali sono scomparsi in 6 degli 8 pazienti celiaci con disfunzione neurologica. In 5 di questi 6 pazienti, i sintomi neurologici si sono parzialmente o completamente risolti. Tuttavia,
L'identificazione dei pazienti neurologici con sensibilità al glutine con o senza evidenza istologica di celiachia è necessaria per fornire loro l'opportunità di un trattamento con una dieta priva di glutine. L'identificazione dovrebbe essere ulteriormente aiutata quando si comprendono gli esatti meccanismi delle complicanze neurologiche nei pazienti sensibili al glutine. Infine, il trattamento immediato con una dieta priva di glutine all'inizio della progressione della malattia può essere cruciale nella prognosi della reversibilità del disturbo neurologico.
Riferimenti: