Tradizionalmente, la risposta a una dieta priva di glutine è stata valutata mediante test anticorpali nel sangue e biopsie. È noto da tempo che i villi intestinali, osservati nei campioni bioptici, non sempre tornano alla normalità anche dopo una dieta priva di glutine prolungata (1) . Un recente studio di Cummins et al. hanno scoperto che l'area dei villi è migliorata significativamente di tre mesi con una dieta priva di glutine, ma è migliorata solo leggermente di più durante il periodo da sei a 24 mesi (2). Dopo due anni di dieta priva di glutine, l'area dei villi è aumentata di circa quattro volte rispetto alla diagnosi di CD, ma era ancora solo circa la metà del normale. Allo stesso modo Wahab et al. hanno rilevato che a due anni di follow-up con una dieta priva di glutine, il 37% dei pazienti celiaci presentava ancora vari gradi di atrofia dei villi (3) . Dopo cinque anni, il 12% dei pazienti adulti presentava atrofia dei villi, di cui la metà presentava ancora una totale atrofia dei villi. Tutti i bambini nello studio si sono ripresi completamente e si sono ripresi più velocemente degli adulti nel follow-up a lungo termine.
Oltre alla biopsia intestinale, la valutazione degli anticorpi sierici di classe IgA contro l'endomisio (EmA) è stata valutata come predittore del recupero della mucosa intestinale4. Tuttavia, la conversione di EmA da uno stato positivo a uno negativo non è risultata essere un predittore affidabile del completo recupero della mucosa. Il recupero della mucosa intestinale era incompleto nel 47% dei pazienti che erano diventati EmA negativi dopo 12 mesi di dieta priva di glutine e la sensibilità EmA per l'atrofia totale dei villi e l'atrofia parziale dei villi era rispettivamente solo del 33% e del 9%. Allo stesso modo, Cummins et al. hanno scoperto che anche dopo due anni di dieta priva di glutine, i pazienti risultati positivi o negativi per gli anticorpi antiendomisio non mostravano alcuna differenza nell'atrofia dei villi (2).
Un'altra valutazione del recupero è l'attività della disaccaridasi, che può essere carente secondariamente al danno della mucosa da celiachia. I disaccaridi sono zuccheri (come lattosio, saccarosio e maltosio) che devono essere scissi dalle disaccaridasi (enzimi prodotti dai villi nell'intestino tenue) per essere assorbiti correttamente come monosaccaridi e utilizzati dall'organismo. È probabile che i disaccaridi come il lattosio e il saccarosio vengano malassorbiti nei pazienti con atrofia dei villi2. Cummins et al. hanno scoperto che l'attività della lattasi è aumentata di oltre il doppio dopo due anni di dieta priva di glutine, ma questo era ancora solo il 55% circa del normale. Simili modelli di recupero a due anni sono stati osservati per i livelli di attività della sucrasi (83% del normale) e della maltasi (79%), tuttavia, poiché le attività della disaccaridasi migliorano nonostante il recupero incompleto del rivestimento superficiale, si pensa che siano la ragione principale per cui il sollievo dai sintomi clinici arriva presto nel trattamento. (1)
Fine et al. hanno rilevato che i pazienti celiaci inizialmente manifestavano diarrea cronica (79%), flatulenza eccessiva (74%), gonfiore addominale (68%), nausea (36%), vomito (19%) e costipazione (6%)5. Dopo un anno di dieta senza glutine questi sintomi gastrointestinali si sono completamente risolti ad eccezione della diarrea cronica, anche se il 17% dei pazienti celiaci presentava diarrea cronica in misura minore rispetto a prima di iniziare la dieta.
I sintomi correlati all'anemia dei pazienti celiaci si sono attenuati e si sono risolti con la normalizzazione dei livelli di emoglobina correlata al miglioramento della mucosa intestinale con una dieta priva di glutine, anche senza integrazione orale di ferro (6). Questa scoperta ha suggerito che l'assorbimento del ferro era inefficiente a causa dell'atrofia dei villi e che la terapia con ferro orale potrebbe non essere efficace durante i primi sei mesi di trattamento. Dopo sei mesi di dieta priva di glutine, il 78% dei pazienti adulti celiaci è guarito dall'anemia da carenza di ferro sulla base di una valutazione dei loro livelli di emoglobina e solo il 28% non era più carente di ferro sulla base dei livelli di ferritina sierica. Da 12 a 24 mesi di trattamento, il 94% dei pazienti non era più anemico; tuttavia, solo il 55% dei pazienti regrediva per carenza di ferro (cioè l'assorbimento di ferro era maggiore della perdita di ferro) dopo 24 mesi di trattamento.
L'osteoporosi e l'osteopenia sono reperti comuni nei pazienti celiaci di nuova diagnosi e non trattati. La carenza di vitamina D sierica che si traduce in un malassorbimento secondario di calcio è associata a una bassa densità minerale ossea alla diagnosi. Uno studio di follow-up di cinque anni su pazienti adulti celiaci che seguono una dieta priva di glutine ha rilevato che la densità minerale ossea migliora o può normalizzarsi a lungo termine, ma che quasi tutto il miglioramento si verifica nel primo anno (7) . La 25(OH) vitamina D nel sangue, la forma attiva della vitamina D, è aumentata del 14% nel primo anno di una dieta priva di glutine, ed è aumentata di un altro 80% entro il quinto anno. Un leggero (7%) ma significativo aumento del calcio nel sangue è stato osservato dopo il primo anno con un ulteriore leggero aumento entro il quinto anno. I cambiamenti dell'atrofia dei villi e l'aderenza a una dieta priva di glutine non erano correlati al miglioramento della densità minerale ossea. L'aumento di peso dei pazienti nello studio è stato associato ad un aumento della loro densità minerale ossea. In uno studio separato della durata di un anno, la densità minerale ossea ei marcatori del metabolismo osseo sono migliorati significativamente nel 43% dei pazienti affetti da celiachia nonostante il recupero incompleto della mucosa (8). Questi marcatori sono migliorati anche nelle donne in postmenopausa e nelle pazienti con bassi livelli sierici di vitamina D.
Questi studi confermano che il recupero può richiedere molto tempo e spesso può essere incompleto negli adulti. Cummins et al. hanno studiato i pazienti per l'atrofia dei villi fino a 15 anni dopo la diagnosi, mentre la maggior parte degli studi ha seguito i pazienti da uno a cinque anni dopo la diagnosi. In effetti, è necessario eseguire più studi di follow-up per affrontare il tempo necessario per raggiungere il recupero completo in tutti gli aspetti. Nella misura in cui il recupero è ancora incompleto, studi futuri devono identificare e spiegare i motivi.